DEMANDE D’AIDE FINANCIERE

PROGRAMME DE SUBVENTIONS ET DE CONTRIBUTIONS

Ministère de la Culture, des langues, des aînés et de la Jeunesse

Gouvernement du Nunavut

Directives :

- Prière de remplir votre demande à la dactylo ou à la main, en caractères d’imprimerie.

- Au besoin, agrafer une feuille supplémentaire au formulaire

- Prière de faire parvenir votre demande à l’adresse suivante :

Ministère de la Culture, des langues, des aînés et de la Jeunesse

A/s : Agent administratif, Subventions et contributions

Case postale 1000, succursale 800, Iqaluit, NU X0A 0H0

Téléphone: (867)975-5500 Sans Frais: 1-866-934-2035 Télécopieur : (867) 975-5523 /5504 / 5522
Les demandes expédiées à toute autre adresse que celle paraissant ci-dessus ne seront pas acceptées.

Titre de la soumission

Type de demande

☐ PROGRAMMES COMMUNAUTAIRES (culture et patrimoine, culture et communications, jeunesse, aînés, contributions au domaine des arts, toponymie, contributions pour des immobilisations)

☐ LANGUE (inuktitut, innuinaqtun ou français)

Partie A (particuliers SEULEMENT)

Dr ☐ Mad ☐ Mme ☐ M. ☐ Mlle ☐	Prénom		Nom
Adresse postale	Collectivité	Code postal		NAS (pour traitement des chèques)
Courriel:		Date de naissance JJ/MO/AA		Téléphone (jour)	Télécopieur

Partie B (organismes SEULEMENT)

Nom de l’organisme
Adresse postale	Collectivité	Code postal
Courriel	Téléphone (au bureau)	Télécopieur (au bureau)
Si votre organisation est inscrite en tant qu'organisme sans but lucratif, veuillez fournir les renseignements suivants:
Numéro d’enregistrement: Année de l’inscription: ☐

Personne resource de l’organisme:

Dr ☐ Mad ☐ Mme ☐

M. ☐ Mlle ☐

Prénom

Nom de famille

Poste occupé au sein de l’organisme

NOTA : Une copie des papiers d’enregistrement doit être annexée à ce formulaire si votre organisme est

enregistré.Si votre organisme n'est pas enregistré, veuillez préciser au nom de quel membre de votre groupe

l'entente de contribution ainsi que le chèque devront être émis

Nota :

L’octroi de fonds au cours d’une année n’entend pas nécessairement l’octroi de financement au cours des années subséquentes.

Les fonds octroyés doivent être utilisés au cours de l’exercice financier visé.

Seulement un projet par demande.

Les personnes qui présentent une demande à titre de particulier, doivent déclarer le montant total octroyé aux fins de l’impôt sur le revenu.

Proposition de projet

Veuillez faire l’exposé de l’objet de votre projet, de comment vous comptez l’actualiser et des résultats escomptés. Assurez-vous de traiter des avantages que votre projet comporte pour le Nunavut sur le plan de la promotion, de la sauvegarde et de la protection de la culture, de la langue ou du patrimoine inuits. Au besoin, agrafez une feuille supplémentaire au présent formulaire.

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Suite……

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Calendrier de projet

Précisez la date anticipée de début et de fin de projet pendant l’exercice financier au cours duquel le financement est demandé. Faites état des échéanciers de chaque étape de votre projet.

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Renseignements supplémentaires

Mentionnez tout autre renseignement qui selon vous, pourrait valoriser votre demande.

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Aide financière d’autre source

Faites état de toutes les sources d’aide financière ou d’autres formes d’aide par quelconque autre source que le ministère de la Culture, de la Langue, des Aînés et de la Jeunesse.
Nom de la source	Nom de la personne-ressource	Téléphone	Valeur en dollars




		Somme (1)

Faites état des demandes d’aide financière ou autre que vous avez soumis à quelconque autre source que le ministère de la Culture, de la Langue, des Aînés et de la Jeunesse.
Nom de la source	Nom de la personne-ressource	Téléphone	Valeur en dollars




	Somme (2)
	Somme globale de toute source Somme (1) + somme (2)

Aide reçue antérieurement

Faites état de toute aide financière qui vous a été octroyée antérieurement par le ministère de la Culture, de la Langue, des Aînés et de la Jeunesse.
Titre du projet	Valeur en dollars	Année de réception de l’octroi

Références

Votre demande doit être accompagnée d’au moins deux lettres de recommandation. Prière d’inscrire ci-dessous, le nom des personnes qui ont fourni ces lettres d’appui. Ces lettres contribueront au succès de votre demande.
Nom	Téléphone

Budget du projet

Fournir une ventilation détaillée et par catégorie de tous les coûts prévus pour la réalisation du projet
Description		Valeur en dollars